Những điều cần biết về thông tuyến tỉnh khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

(Ông Nguyễn Hồng Vũ- Phó Giám đốc Bảo hiểm Xã hội tỉnh Đồng Tháp trả lời phỏng vấn của phóng viên Báo Đồng Tháp)

Phóng viên: Từ ngày 1/1/2021, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước sẽ được quỹ BHYT chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng như đi KCB đúng tuyến. Xin ông giải thích cụ thể hơn về quy định thông tuyến tỉnh này? Có phải mọi trường hợp người tham gia BHYT khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh đều được BHYT chi trả 100% chi phí hay không?

Ông Nguyễn Hồng Vũ - Phó Giám đốc Bảo hiểm Xã hội tỉnh Đồng Tháp

Ông Nguyễn Hồng Vũ (N.H.V.): Theo quy định của Luật BHYT, từ ngày 1/1/2021, người có thẻ BHYT khi đi KCB nội trú không đúng tuyến tại các bệnh viện (BV) tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước thì sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) chi trả theo phạm vi, quyền lợi và mức hưởng như đi KCB đúng tuyến. Có nghĩa là, nếu người dân có thẻ BHYT thuộc đối tượng được hưởng 80% chi phí KCB thì cơ quan BHXH sẽ chi trả 80%; nếu người dân có thẻ BHYT thuộc đối tượng được hưởng 95% chi phí KCB thì cơ quan BHXH sẽ chi trả 95%; nếu người dân có thẻ BHYT thuộc đối tượng được hưởng 100% chi phí KCB thì cơ quan BHXH sẽ chi trả 100%. Ví dụ, người dân ở TP.Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp, nếu điều trị bệnh nội trú trái tuyến tại BV tuyến tỉnh ở TP.Hồ Chí Minh (như BV Đại học Y Dược hay BV Nhân dân 115), sẽ được hưởng 100% theo phạm vi và mức hưởng theo quy định. Trường hợp điều trị ngoại trú trái tuyến thì không được hưởng BHYT.

Như vậy, không phải tất cả mọi trường hợp người tham gia BHYT đi KCB trái tuyến tại BV tuyến tỉnh đều được BHYT chi trả 100% chi phí, mà chỉ áp dụng đối với trường hợp điều trị nội trú tại BV tuyến tỉnh. Do đó, người dân cần cân nhắc khi đi KCB trái tuyến tại BV tuyến tỉnh để tránh phải trả chi phí không cần thiết.

Phóng viên: Trường hợp người tham gia BHYT có thời gian tham gia đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì khi thực hiện thông tuyến tỉnh (nội trú) có được xem là đủ điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm không?

Ông N.H.V.: Cũng theo quy định của Luật BHYT, người bệnh có thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, trừ trường hợp đi KCB không đúng tuyến. Chính vì vậy, những trường hợp người dân đi KCB nội trú không đúng tuyến tại BV tuyến tỉnh, mặc dù được quỹ BHYT chi trả theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng, nhưng số tiền cùng chi trả trong các trường hợp này không được tính để cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Phóng viên: Vậy theo ông, người tham gia BHYT có nên tự đi khám trái tuyến tại cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh hay không? Việc thông tuyến tỉnh, có gây quá tải ở một số BV không ?

Ông N.H.V.: Nếu người dân đổ dồn về tuyến tỉnh để KCB trái tuyến thì sẽ gây quá tải cho BV tuyến tỉnh. Để đảm bảo chất lượng trong quá trình khám và điều trị, giảm quá tải cho BV tuyến tỉnh. Những trường hợp bệnh nhẹ, những trường hợp chưa cần thiết đến tuyến tỉnh, thì người dân nên đến đúng nơi đăng ký KCB ban đầu để được khám, điều trị và tư vấn.

Quy định quỹ BHYT thanh toán 100% theo mức hưởng khi điều trị nội trú tại BV tuyến tỉnh đã tăng thêm quyền lợi cho người tham gia BHYT, nhất là trong trường hợp cần thiết vào điều trị nội trú tại tuyến tỉnh mà không phải xin giấy chuyển tuyến. Theo Chỉ thị số 25/CT-BYT của Bộ Y tế, tới đây, Bộ xem xét việc quy định tiêu chí vào điều trị nội trú chứ không phải tất cả đều vào điều trị nội trú để hưởng quyền lợi thông tuyến.

Phóng viên: Để đảm bảo quyền lợi tốt nhất của mình, thì người tham gia BHYT cần phải lưu ý những vấn đề gì khi đi KCB?

Ông N.H.V.: Như tôi đã nói ở trên, quy định thông tuyến tỉnh chỉ áp dụng trong trường hợp điều trị nội trú và số tiền cùng chi trả không được tính để cấp giấy không cùng chi trả trong năm. Chính vì vậy, để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT của mình, trừ trường hợp cấp cứu, thì người dân cần lưu ý:

Đến đúng nơi đăng ký KCB ban đầu để được khám, điều trị và tư vấn; chấp hành hướng dẫn của nhân viên y tế.

Khi đi KCB cần mang theo thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh. Giấy chuyển viện, đơn thuốc hoặc sổ khám bệnh lần trước, giấy hẹn tái khám (nếu có).

Trong quá trình điều trị, người bệnh hoặc người nhà người bệnh ký xác nhận việc sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế và lấy hóa đơn đóng tiền khi thanh toán ra viện.

Phóng viên: Xin cám ơn ông!

Thành Nam – Vân Hà (thực hiện)