Hiệu quả giám định viên trong công tác KCB BHYT tại BHXH Tân Hồng

Qua 3 năm thực hiện Luật BHYT, đối tượng tham gia BHYT tại Tân Hồng ngày càng tăng, góp phần nâng cao nguồn tài chính BHYT đáp ứng yêu cầu đảm bảo quyền lợi về khám chữa bệnh (KCB) cho người tham gia BHYT. Tuy nhiên, vấn đề nan giải tại địa phương là làm thế nào để vừa đảm bảo đầy đủ quyền lợi người tham gia BHYT, vừa đảm bảo cân đối kết dư quỹ BHYT.

Theo bà Nguyễn Thị Thùy - Giám đốc BHXH huyện Tân Hồng, trong các năm qua BHXH huyện Tân Hồng đã sử dụng nhiều giải pháp đồng bộ, trong đó có giải pháp mở rộng, phát triển đối tượng tham gia BHYT, thực hiện tốt quy trình giám định BHYT theo Quyết định 466/QĐ-BHXH, nâng cao tinh thần trách nhiệm của giám định viên, bám sát cơ sở kịp thời giải quyết những vướng mắc, bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT, chống lạm dụng quỹ BHYT từ phía bệnh nhân và cơ sở KCB. Hiện tại BHXH huyện Tân Hồng có 1 giám định viên có trình độ trung cấp dược thường xuyên có mặt tại cơ sở KCB, trực tiếp đến các khoa phòng, các trạm Y tế để tư vấn giải quyết những khó khăn vướng mắc từ phía bệnh nhân cũng như của cơ sở KCB nhằm đảm bảo đầy đủ quyền lợi cho đối tượng tham gia BHYT. Ngành Y tế và BHXH đã làm tốt chương trình phối hợp, tuân thủ thực hiện các quy định trong hợp đồng KCB đã được ký kết giữa BHXH với cơ sở KCB, những vướng mắc đã được hai bên bàn bạc đi đến thống nhất về quan điểm và cách giải quyết. Ngành BHXH và Y tế đã thường xuyên nâng cao trách nhiệm, cùng chia sẻ công việc, cùng tham gia quản lý quỹ BHYT, xem đây là nhiệm vụ chính trong thực hiện chính sách an sinh xã hội tại địa phương.

Lãnh đạo 2 ngành đã thống nhất để giám định viên giám định trực tiếp trên mẫu 01/BV, qua đó đã giảm thời gian giám định gián tiếp sau này, đồng thời giám định viên có thể tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân, kiểm tra được số lượng thuốc thực tế bác sỹ chỉ định cho bệnh nhân, kiểm tra quy trình nhập dữ liệu vào chương trình thống kê chi phí KCB BHYT để kịp thời khắc phục những vướng mắc. Kết quả này đã góp một phần vào việc hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ hai phía bệnh nhân và cơ sở KCB. Vì vậy tại BHXH huyện Tân Hồng nhiều năm qua đã đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT và không để vượt quỹ BHYT. Năm 2011 có 149.202 lượt người KCB, chi phí KCB 9,264 tỷ đồng, cân đối quỹ BHYT kết dư 3,100 tỷ đồng.

Cũng theo bà Nguyễn Thị Thùy, để thực hiện tốt chính sách BHYT, trong năm 2012 BHXH huyện tiếp tục phát huy những kinh nghiệm đã thực hiện, trong đó cần tập trung một số giải pháp: Tăng cường công tác tuyên truyền chính sách pháp luật BHYT sâu rộng trong tầng lớp xã hội và nhân dân, đặc biệt là nâng cao nhận thức của cán bộ ngành Y tế, là người cung cấp dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT, đảm bảo các cơ sở KCB BHYT không lạm dụng thuốc, xét nghiệm cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật cao gây tốn kém, không cần thiết cho người bệnh... Giám sát việc kê đơn thuốc tại cơ sở KCB cho người có thẻ BHYT, đối với những bệnh mãn tính, bệnh điều trị dài ngày cần lưu ý thực hiện theo đúng các văn bản hướng dẫn hiện hành, đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả.

Thường xuyên kiểm tra, giám sát thuốc và giá thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT, thuốc phải trong danh mục Bộ Y tế quy định, giá thuốc và vật tư y tế tiêu hao theo giá nhập vào tại bệnh viện và không vượt giá trúng thầu. Kiên quyết không thanh toán những chi phí không đúng quy định. Thực hiện việc kiểm tra, giám sát chặt chẽ thẻ BHYT khi người bệnh đến khám điều trị bệnh, kiểm tra ngay tại giường bệnh để đảm bảo đúng người, đúng thẻ. Từ năm 2010 đến nay đã thanh toán theo phương thức định suất, trong điều kiện cán bộ giám định viên còn thiếu, cần tiến hành giám định xác suất hồ sơ bệnh án để xác định tỷ lệ sai sót không đúng quy định so với tổng chi phí mà cơ sở KCB đề nghị thanh toán. Cán bộ giám định viên nêu cao tinh thần trách nhiệm trong công việc, phối hợp và tạo mối quan hệ tốt với cơ sở KCB.

Những quyết tâm của toàn thể cán bộ, viên chức BHXH huyện Tân Hồng sẽ đẩy nhanh tiến trình thực hiện lộ trình BHYT toàn dân, góp phần thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội tại địa phương.

Huỳnh Văn Minh